重疾险咋变成了“糊涂险”：复杂条款造成认知鸿沟

2018-10-23 09:25:56 来源：华夏经济网作者：分享：

　　重疾险咋变成了“糊涂险”

　　在被引入中国市场23年后，重疾险衍生出众多类型，在抵御疾病风险方面发挥着重要作用，但依然绕不开理赔难等消费者经常吐槽的问题。

　　所谓重疾险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病(如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等)为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。

　　但是，因为推销宣传与实际条款大不相同，保险销售人员素质参差不齐等原因，许多重疾险往往因为理赔难而被称为“糊涂险”。曾有知名保险精算学教授公开表示，国内许多重疾险产品让人看不明白，“买得比较糊涂”。

　　重疾险怎么变成“糊涂险”的？如何让重疾险明白起来？

　　对“确诊即赔”存不同理解

　　最近，一件重疾险理赔纠纷案引起了不少保险消费者和从业者的关注。

　　2015年6月，投保人刘婷婷为被保人徐岩向平安人寿保险公司投保了2款保险产品：“平安平安福终身寿险”(主险)和“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”(附加险)。2017年3月，徐岩被确诊为冠心病，医生建议采取PCI(冠状动脉支架术)方案治疗，备选治疗方案CABG(冠状动脉搭桥术)或药物。徐岩考虑到支架术创伤小，且国内搭桥术并不成熟，最终选择采取支架术治疗。

　　由于徐岩两次住院治疗花费超过10万元，刘婷婷于2017年5月向平安人寿方面提出理赔申请。但平安出具的理赔决定书称，被保险人徐岩所患疾病不属于保险合同所约定的重大疾病范围，因此拒绝理赔。

　　该不该赔付？双方产生纠纷，并就此对簿公堂。苏州市吴中区人民法院一审判决认为，“附加重疾险”的约定中，属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术，而根据手术医生的陈述，徐岩病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故徐岩所患疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

　　徐岩对此判决不满，因此上诉至苏州市中级人民法院。该院二审(亦为终审)判定维持原判。在最核心的关于重疾险条款的判决中，该院认为附加重疾险中的重大疾病指的是需要开胸的冠状动脉搭桥术，而徐岩治疗中所采用的支架术等非开胸的介入手术、腔镜手术不在该重疾险产品的保障范围内。

　　事实上，徐岩案并非个例。仅在中国裁判文书网上，就可看到诸多关于重疾险赔付纠纷的判决，而且在这些判例中，胜诉方大多是保险公司。

　　早就买了重疾险，可真到重大疾病发生时，却赔付不了，这是许多保险消费者在遇到此类事件时的共同疑惑。但实际上，关于重疾险的赔付范围，业内早有规定。

　　根据中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》)，所有重疾险产品所覆盖的重大疾病中，前25种由该协会与中国医师协会共同制定，其中包含6类必保重疾和19类可选重疾，这些也是市场上众多重疾险所覆盖的核心病种。

　　但是，被保人也不是一旦确诊患有这些重大疾病就可以立即获得赔付。《规范》显示，能做到“确诊即赔”的只有脑中风后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、瘫痪等少数几种病症，其他重大疾病都需要实施了某种手术，或者达到某种程度或状态才能赔付。

　　复杂而隐蔽的条款造成认知鸿沟

　　仅有少数重疾险病种“确诊即赔付”，但为什么大多数消费者不这样认为？这与消费者的理解、赔付条款设置、保险销售等问题都有关系。

　　重疾险产品种类太多，每类产品特性不一，是许多消费者反馈的一大“痛点”。

　　2018年上半年，经中国保险行业协会备案的保险产品共5792款，其中健康类保险占52%，重疾险又占其中的28.7%。照此估算，当前中国市场共有至少860个各不相同的重疾险产品。而其中的大部分，都是传统的终身重疾险，包含“疾病”和“身故”两份保障，往往将重疾险加入人身险中，作为附加险。此外，市场上还存在着“消费型纯重疾险”，即脱离寿险而存在的重疾险，只保障规定内的重大疾病。

　　若仅仅只是这两种区别还好分辨，但目前国内保险市场上还存在返还型重疾险、分红型重疾险，以及万能险附加重疾险等多个种类，而且，每类重疾险都有不同的理赔条件。例如，有的返还型重疾险在合同到期后返还保费，有的返还保额，相应的保费缴纳、理赔条款也有很大不同。

　　涉及保险、医疗、金融等专业内容，又有诸多各不一样的类型，重疾险的这些特点，给普通人完全理解重疾险的投保条件、理赔条款带来了许多困难。但在投保前，许多保险销售人员又经常简化重疾险的理赔条件，可能误导消费者。

　　浙江某大型寿险公司内勤人员宗